お名前　　　 （全角漢字で入力して下さい。)(※必修）

ふりがな　　　（全角ひらがなで入力して下さい。)(※必修）

生年月日　 （2007/01/01の形式で入力)（※必修）

年齢　　　　 （半角数字で入力して下さい。)(※必修）

性別　　　　男　　　女　　　　（男・女どちらかにチェック）(※必修）
E-MAIL　　 （半角英数で入力して下さい。)(※必修）

電話番号 （1234-56-7890のように"-"で区切って、半角英数字で入力してください。)

携帯番号 （1234-56-7890のように"-"で区切って、半角英数字で入力してください。）(※必修）


住所
郵便番号 （123-4567のように"-"で区切って、半角英数字で入力してください。）(※必修）

都道府県 北海道 青森 岩手 秋田 宮城 山形 福島 茨城 栃木 群馬 埼玉 千葉 東京 神奈川 新潟 富山 石川 福井 山梨 長野 岐阜 静岡 愛知 三重 滋賀 京都 大阪 兵庫 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄


（正確に最後まで入力してください。半角カタカナは使わないでください。）(※必修）

開催日時：ご希望日にチェックを入れてください
　　　　　　　　２０1１年１月８日【土】　１月９日【日】　１月１５日【土】※ドリテク終了後
　　　　　　　　　　　　　２月１９日【土】　２月２０日【日】

開催場所：ハチ北高原スキー場【1月15日はハチ高原開催】

カテゴリー：�@アルペン男子�Aアルペン女子�Bフリー男子�Cフリー女子
　　　　　　　　※�@〜�Cを下記通信欄にご記入ください。

通信欄


※ キャンプに参加される方は免責同意書が必要になりますので下記リンクから同意書を印字して
　
　　署名・捺印の上、当日受付にて提出お願いします。

　　（未成年者の方は保護者の同意が必要になりますので保護者の署名・捺印も必ずいただいてください。）

　　免責同意書

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